پنجشنبه 13 آذر 1399      
ضمن عرض سلام و وقت بخیر خدمت شما همکار محترم به اطلاع می رساند با تکمیل این فرم از لحاظ شرعی ، اخلاقی، وجدانی و اداری مسئول می باشید
سوالات
 آیا شما در یک هفته گذشته دارای یکی از علائم زیر بوده اید؟





آیا فرد مشکوک/ تحت درمان سرپایی/ بستری و یا ترخیص شده از بیمارستان به علت بیماری کرونا در خانواده و یا نزدیکان شما وجود دارد؟


آیا شما دارای بیماری های زمینه ای ( قلبی عروقی، دیابت، فشار خون، نقص سیستم ایمنی بدن، استفاده از کورتون ها و ...) هستید؟ 


آیا در یک هفته گذشته با شخص مشکوک به کرونای تحت درمان ارتباط داشته اید؟


ساکن کدام استان / شهر هستید؟

(در یک هفته گذشته به جایی غیر از محل سکونت خود مسافرت داشته اید؟ (در صورت مثبت بودن جواب سوال، محل مسافرت را ذکر فرمایید

تردد شما از منزل به منطقه عسلویه (شرکت) از چه طریقی بوده است؟





لطفاً نام و نام خانوادگی خود را وارد نمائید
شماره پرسنلی
لطفا نام شرکت اصلی / پیمانکاری خود را وارد نمائید
لطفا شماره همراه خود را وارد نمائید
لطفا تاریخ تولد خود را انتخاب نمائید
لطفا آدرس پست الکترونیک خود را وارد نمائید
آیا در زمان حضور در مرخصی تهوع ، استفراغ یا اسهال داشته اید؟